Kostenabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung

Mit Wirkung zum 1.1.17 hat der GKV-Spitzenverband auf die Anforderungen des Gesetzgebers reagiert und eine neue Richtlinie zur Kostenabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigen getroffen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben.

Hier geht es direkt zur Richtlinie.

Für Betroffene verbirgt sich hinter dieser Richtlinie aus unserer Sicht eine echte Kosteneinsparung. In der Vergangenheit konnten die Pflegekosten in der Regel nicht durch die Pflegesachleistung gemäss der Pflegestufe abgedeckt werden. In der Folge verblieb eine hohe Eigenleistung für den Versicherten, die selbst bei einer selten vorhandenen Pflegezusatzversicherung eine erhebliche Belastung dargestellt hat.

Bis zum 31.12.2016 beruhte die Kostenabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung auf einem vorliegenden MDK-Gutachten, in dem bisher die Pflegezeiten festgehalten wurden. Da in einer 24 Stunden Pflege  durch eine Pflegefachkraft, während der Grundpflege gleichzeitig auch Behandlungspflege stattfindet, hat man sich darauf geeinigt, das von dieser Zeit die Hälfte auf die Krankenkasse und die andere Hälfte auf die Pflegekasse zu entfallen hat.

Basierend auf einem Durchschnittswert pro Pflegestufe ergibt sich die folgende Kostenabgrenzung basierend auf einem fiktiven Stundensatz von 35 Euro. Zieht man von den Grundpflegekosten die in Anspruch genommene Sachleistung ab, ergeben sich sehr hohe Eigenanteile, die nur die wenigstens auf Grund einer existierenden Pflegezusatzversicherung wenigstens zum Teil abfedern können.   Kostenabgrenzung bis zum 311216

In der Tabelle kommen wurden folgende Formeln verwendet:

  • BP Zeit = Behandlungspflege Zeit = Gesamt * (24-Pflegezeit)
  • GP Zeit = Grundpflegezeit = Std./Monat * Pflegezeit / 24
  • Kosten BP = BP Zeit * Preis
  • Kosten GP = GP Zeit * Preis
  • Eigenanteil = Kosten GP – Sachleistung

Mit der Einführung der neuen Pflegegrade hat der Gesetzgeber auch die zeitliche Einteilung in den MDK-Gutachten gestrichen. Aufgrund dessen wurde es notwendig, in der nun vorliegenden Richtline pro Pflegegrad eine durchschnittliche Pflegezeit zu definieren. Mit diesen neuen Zeiten ergibt sich für den Selbstzahler ein ganz anderes Bild.Kostenabgrenzung mit neuen Pflegegraden ab 010117

yIm Pflegegrad 2 reicht die Sachleistung für die Übernahme der Grundpflegekosten vollkommen aus. Beim Pflegegrad 3 entsteht noch ein Eigenanteil von 32 Euro, während vorher in der Pflegestufe 2 277 Euro anfielen. Folglich lassen sich in unserem Beispiel 245 Euro einsparen.
Nach gravierender ist der Vergleich mit der alten Pflegestufe 3. Je nach Einordnung in die Pflegegrade 4 oder 5 lassen sich bei unserem fiktiven Preis von 35 Euro/ Stunde zwischen 540,50 Euro (Pflegegrad 5) und 805 Euro (Pflegegrad 4) einsparen.

Wichtig an dieser Stelle ist, dass bei bereits bestehender Begutachtung (vor dem 31.12.2016) die Krankenkassen keine Veranlassung sehen, die für den Versicherten viel besseren neuen Pflegezeiten zu berücksichtigen. Wir können daher jedem Betroffenen nur raten, dieses Beispiel mit den eigenen Zahlen nachzuvollziehen und auf ein neues MDK-Gutachten zu bestehen, da mit einem neuen Gutachten die neuen Zeiten angewendet werden müssen.

Abschliessend sei noch gesagt, das wir einen Fall haben, in dem für die letzten Jahre nicht mal oben beschriebene gängige Praxis, die Hälftigkeit der Pflegezeit, berücksichtigt wurde, sondern die volle Pflegezeit laut MDK-Gutachten Anwendung fand. Im vorliegenden Fall bedeutete diese falsche Vorgabe der Krankenkasse eine Eigenleistung von mehreren tausend Euro zusätzlich.

Daher haben wir jetzt die Rechnungen für 2016 korrigiert und die Differenz wurde an den Klienten zurück überwiesen. Es lohnt sich also, sich gegen diese Benachteiligung zu wehren.

 

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